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乳腺癌(Breast cancer)（下）

5 治疗

5.1 方法注意事项

手术被认为是早期乳腺癌的主要治疗方法；许多患者通过单纯手术治愈。乳腺癌手术的目的包括完整切除原发肿瘤、切缘阴性以降低局部复发的风险、肿瘤及腋窝淋巴结(ALNs)病理分期以提供必要的预后信息。乳腺癌辅助治疗用于治疗微转移病灶(如逃出乳腺和区域淋巴结但还没有形成明确的远处转移灶的乳腺癌细胞)乳腺癌辅助治疗涉及放疗和全身治疗(包括各种化疗、激素和生物制剂)。

5.2侵袭性乳腺癌的治疗

侵袭性乳腺癌手术治疗可能包括乳房肿瘤切除术或全乳切除术。临床上淋巴结阴性的乳腺癌患者，手术通常包括前哨淋巴结(SLN)清扫用于腋下淋巴结分期。(见乳腺癌的手术治疗。)在AMAROS试验中，涉及cT1-2N0的乳腺癌大小达5 cm及临床腋窝淋巴结阴性的患者，这些患者正接受保乳术或乳房切除术及前哨淋巴结排查(SLN mapping)，发现对于前哨淋巴结阳性的患者腋窝放疗比腋窝淋巴结清扫(ALND)是一个更好的选择。[99]这项研究中，744例前哨淋巴结阳性的患者继续接受ALND，681例接受腋窝放疗。[99]经过5年随访，ALND组腋窝复发率为0.54%而腋窝放疗组复发率为1.03%，两组间在无病生存率(86.9% vs 82.7%)或总生存率(93.3% vs 92.5%)方面没有显著差异。5年后ALND组的淋巴水肿率是腋窝放疗组的两倍(28% vs 14%)。多中心的START(UK Standardization of Breast Radiotherapy，英国标准化乳腺放疗)试验十年随访结果证实，对于早期乳腺癌初始手术后，3周的低分割的辅助放疗(其中总剂量较低、分配次数减少、每次剂量较大)与国际标准的5周方案同样安全、有效。此外，低分割方案对周围正常乳腺组织的损伤较小。[100, 101]

乳房肿瘤切除术的边缘

以下共识指南，由肿瘤外科学会(Society of Surgical Oncology)和美国放射肿瘤学会(American Society for Radiation Oncology)发布，针对I、II期侵袭性乳腺癌进行保乳手术及全乳辐照(whole-breast irradiation, WBI)[102, 103]：

切缘阳性与患侧乳房肿瘤复发(ipsilateral breast tumor recurrence, IBTR)增加至少2倍相关

切缘阴性患侧乳房肿瘤复发即达最低；再增加切缘宽度不显著降低复发风险

使用全身治疗降低IBTR率；对于未接受辅助性全身治疗的患者，增宽阴性切缘没必要

生物亚型不提示需要增宽阴性切缘

切缘宽度不应决定全乳辐照的施予技术、剂量分割和增加的剂量。

切除比没有肿瘤迹象的阴性切缘更宽的组织不是侵袭性小叶癌的指征；典型的小叶原位癌(LCIS)出现于切缘不是再次手术切除的指征；在切缘上出现多形性LCIS的意义不明确

年轻与保乳治疗后IBTR风险增加、乳房切除后胸壁上局部复发的风险增加、不良的生物与病理特征相关；增加切缘宽度不降低年轻患者的高IBTR风险

一个广泛的导管内组分(extensive intraductal component, EIC)意味着患者在肿瘤切除术后可能残留着较大的导管原位癌(DCIS)；当切缘阴性时，没有证据表明EIC与IBTR之间有关联

肿块切除术后放射治疗

保乳手术后放射治疗的目的是清除局部亚临床的残留病灶，降低局部复发率约75%。在数个随机对照研究成果的基础上，完整乳房的辐射被认为是治疗标准，即使对于最低风险的疾病也是最有利的预后特征。[67]

有两种常用的给予放射治疗的方法：传统的外照射放疗(external-beam radiotherapy, EBRT)和部分乳腺照射(partial-breast irradiation, PBI)。全乳房放射治疗(whole-breast raidotherapy, WBRT)通过5-6周EBRT给予乳房50-55 Gy的剂量。通常随后针对肿瘤原发部位给予增加剂量的照射。

放射治疗常见的副作用包括疲劳、乳房疼痛、肿胀、皮肤脱屑。晚期毒性久(治疗后持续>6个月)可能包括持续性乳房水肿、疼痛、纤维化、皮肤色素沉着。罕见的副作用包括肋骨骨折、肺纤维化、心脏疾病(左乳房治疗)、继发恶性肿瘤如辐射诱导的肉瘤(0.5%)。

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